A Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande (Sesau) publicou no Diário Oficial desta sexta-feira (7) a criação de uma comissão permanente para revisar todas as mortes registradas nas UPAs (Unidades de Pronto Atendimento), nos CRSs (Centros Regionais de Saúde) e no Serviço de Atenção Domiciliar da cidade.
A comissão terá acesso a prontuários, laudos de necropsia e relatórios das unidades para identificar problemas no atendimento. Todos os óbitos ocorridos nas seis UPAs, nos quatro CRSs e no serviço de atendimento domiciliar serão avaliados.
Quando houver dúvidas sobre a assistência prestada, o caso poderá ser classificado como “óbito a esclarecer”. A comissão não poderá concluir por conta própria que houve erro, negligência, imprudência ou imperícia profissional. Essa avaliação continuará sendo responsabilidade dos conselhos de classe.
Se forem encontrados indícios de irregularidade, o caso será encaminhado à GRAUE (Gerência da Rede de Atenção às Urgências e Emergências) em até cinco dias úteis. Instâncias como a Comissão de Ética Médica ou a Comissão de Ética de Enfermagem poderão ser acionadas.
Haverá comunicação obrigatória à área de segurança do paciente quando a morte estiver relacionada a evento adverso grave, falha sistêmica ou problema recorrente nos registros de atendimento.
A comissão deverá produzir relatórios mensais e anuais com dados como idade, sexo, raça ou cor, bairro de residência, causa da morte, tempo entre a entrada na unidade e o óbito, condições de admissão, doenças anteriores, horário e dia da semana em que a morte ocorreu. A intenção é usar essas informações para identificar padrões e corrigir problemas no atendimento.
Os relatórios servirão de base para mudanças em protocolos, medidas de prevenção, gestão de riscos e ações voltadas à redução da mortalidade.
O grupo será formado por seis integrantes titulares: três médicos, dois enfermeiros e um profissional de outra categoria da saúde, além dos respectivos suplentes. Os mandatos serão de dois anos.
Os dados analisados serão sigilosos. Os integrantes terão de assinar termo de confidencialidade, e a resolução proíbe o compartilhamento de informações de prontuários e discussões dos casos em aplicativos como WhatsApp e Telegram ou em redes sociais.
A criação da comissão não significa que mortes em UPAs não fossem objeto de revisão antes. O texto cita resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) que já prevê a existência de comissões de revisão de óbitos em hospitais e unidades de pronto atendimento. A novidade é a regulamentação de uma comissão permanente para acompanhar de forma centralizada os óbitos na rede municipal de urgência.
Um caso recente que pode ajudar a dimensionar a importância desse tipo de revisão é o de João Guilherme Jorge Pires, de 9 anos, que morreu em abril após passar por diferentes unidades de saúde de Campo Grande. O menino procurou atendimento várias vezes depois de uma queda, chegou a receber alta e, dias depois, voltou à unidade do Universitário desacordado.
Conforme prontuário obtido pelo Campo Grande News, houve problema durante a intubação realizada na unidade. João foi levado à Santa Casa, mas não resistiu. O caso foi registrado na Depac (Delegacia de Pronto Atendimento Comunitário) Centro como homicídio culposo e passou a ser investigado.
